高齢・障害
| 書類 | 関連情報 | 記入例 | 様式ダウンロード | |
|---|---|---|---|---|
| 受給者証交付申請書 | >> 詳細 |   （155KB） |
（124KB） |
  （38KB） |
| 受給者証再交付申請書 | >> 詳細 | （112KB） |
（30KB） |
（74KB） |
| 助成事業受給者変更届 | >> 詳細 | （185KB） |
（118KB） |
（36KB） |
| 県老医療費助成申請書 | （187KB） |
（154KB） |
（43KB） |
|
| 書類 | 関連情報 | 記入例 | 様式ダウンロード | |
|---|---|---|---|---|
| 受給資格申請書 | >> 詳細 | （156KB） |
（118KB） |
（45KB） |
| 助成申請書 | >> 詳細 | （147KB） |
（106KB） |
（39KB） |
| 受給資格内容等変更届 | >> 詳細 | （129KB） |
（110KB） |
（52KB） |
最終更新日 2024年7月31日
| 書類 | 関連情報 | 記入例 | 様式ダウンロード | |
|---|---|---|---|---|
| 県障医療費助成申請書 | （237KB） |
（198KB） |
（55KB） |
|
| 県障医療費助成申請書[入院時生活療養費用] 【7月31日更新】 |
（190KB） |
（179KB） |
（48KB） |
|
| 医療費受給資格認定兼受給者証交付申請書 | >> 詳細 | （213KB） |
（154KB） |
（53KB） |
| 医療費受給者変更届 | >> 詳細 | （225KB） |
（139KB） |
（45KB） |
| 医療費受給資格喪失届 | >> 詳細 | （123KB） |
（86KB） |
（33KB） |
| 医療費受給者証再交付申請書 | >> 詳細 | （115KB） |
（78KB） |
（32KB） |
最終更新日 2023年6月12日
| 書類 | 関連情報 | 記入例 | 様式ダウンロード | |
|---|---|---|---|---|
| 身体障害者手帳交付等申請（届出）書 | >> 詳細 | （175KB） |
（60KB） |
|
| 診断書[ぼうこう又は直腸障害用] | >> 詳細 | （124KB） |
（112KB） |
|
| 診断書[呼吸器機能障害] | >> 詳細 | （162KB） |
（86KB） |
|
| 診断書[肢体不自由用] | >> 詳細 | （347KB） |
（228KB） |
|
| 診断書[小腸機能障害] | >> 詳細 | （128KB） |
（96KB） |
|
| 診断書[心臓機能障害18歳以上用] | >> 詳細 | （173KB） |
（77KB） |
|
| 診断書[腎臓機能障害用] | >> 詳細 | （223KB） |
（69KB） |
|
| 診断書[聴覚・平衡・音声・言語・そしゃく機能障害用] | >> 詳細 | （212KB） |
（107KB） |
|
| 診断書[視覚障害用] | >> 詳細 | （106KB） |
（67KB） |
|
| 診断書[脳原性運動機能障害用] | >> 詳細 | （116KB） |
（88KB） |
|
| 診断書[心臓機能障害18歳未満用] | >> 詳細 | （112KB） |
（80KB） |
|
| 診断書[免疫機能障害13歳未満用] | >> 詳細 | （136KB） |
（116KB） |
|
| 診断書[免疫機能障害13歳以上用] | >> 詳細 | （20KB） |
（100KB） |
|
| 診断書[肝臓機能障害用] | （146KB） |
|||
| ストマ用装具使用証明書 | （6KB） |
（32KB） |
||
| おむつ使用証明書 | （7KB） |
（32KB） |
||
| 総括表 | （159KB） |
（61KB） |
||
最終更新日 2022年4月13日
| 書類 | 関連情報 | 記入例 | 様式ダウンロード | |
|---|---|---|---|---|
| 請求書[申請書] | （92KB） |
  （42KB） |
||
| 所得状況届 | >> 詳細 | （99KB） |
（33KB） |
|
| 診断書[肝臓・血液・その他] | （220KB） |
（72KB） |
||
| 診断書[結核・換気機能] | （147KB） |
（78KB） |
||
| 診断書[肢体不自由者] | （229KB） （245KB） |
（89KB） （1,189KB） |
||
| 診断書[視覚障害] | （173KB） |
（42KB） |
||
| 診断書[心臓機能] | （139KB） |
（88KB） |
||
| 診断書[精神障害] | （170KB） |
（420KB） |
||
| 診断書[聴覚・平衡・そしゃく・音声・言語機能障害] | （134KB） |
（63KB） |
||
| 診断書[腎臓] | （263KB） |
（222KB） |
||
最終更新日 2022年3月4日
| 書類 | 関連情報 | 記入例 | 様式ダウンロード | |
|---|---|---|---|---|
| 請求書[申請書] | （97KB） |
（42KB） |
||
| 所得状況届 | >> 詳細 | （99KB） |
（33KB） |
|
| 診断書[肝臓・血管・その他] | （206KB） |
（66KB） |
||
| 診断書[肝臓・血管疾患]別紙 | （5KB） |
（27KB） |
||
| 診断書[結核・換気機能] | （144KB） |
（67KB） |
||
| 診断書[肢体不自由者] | （196KB） |
（1,166KB） |
||
| 診断書[視覚障害]（令和4年3月31日までに申請される場合はこちら） | （154KB） |
（37KB） |
||
| 診断書[視覚障害]（令和4年4月1日以降に申請される場合はこちら） | （158KB） |
（1,383KB） |
||
| 診断書[心臓機能] | （145KB） |
（72KB） |
||
| 診断書[腎臓機能] | （126KB） |
（43KB） |
||
| 診断書[精神障害] | （168KB） |
（422KB） |
||
| 診断書[聴覚障害] | （138KB） |
（44KB） |
||
最終更新日 2023年4月1日
| 書類 | 関連情報 | 記入例 | 様式ダウンロード | |
|---|---|---|---|---|
| 長岡市高齢者・障害者向け住宅改造費補助金交付申請書 | >> 詳細 | （112KB） |
（69KB） |
（68KB） |
| （別紙）補助金の対象となる者が属する世帯員に関する申立書 | （116KB） |
（70KB） |
（73KB） |
|
| （別紙）住宅改修が必要な理由書 | （77KB） |
（64KB） |
||
最終更新日 2024年7月24日
| 書類 | 関連情報 | 記入例 | 様式ダウンロード | |
|---|---|---|---|---|
| 購入・修理支給申請書（者） | >> 詳細 | （71KB） |
（40KB） |
|
| 購入・修理支給申請書（児） | >> 詳細 | （71KB） |
（40KB） |
|
| 業者登録申請書 | （44KB） |
（41KB） |
||
| 業者登録変更届書 | （30KB） |
|||
| 支給意見書（義肢・装具） 【7月24日更新】 |
>> 詳細 | （200KB） |
（18KB） |
|
| 支給意見書（車椅子・姿勢保持装置） 【7月24日更新】 |
（200KB） |
|||
| 支給意見書（意思伝達装置） 【7月24日更新】 |
（165KB） |
（16KB） |
||
| 支給意見書（その他） 【7月24日更新】 |
（49KB） |
（29KB） |
||
| 調査書（介護保険要支援・要介護認定者用） 【7月24日更新】 |
（48KB） |
（29KB） |
||
| 調査書（施設入所者用） 【7月24日更新】 |
（47KB） |
（29KB） |
||
| 電動車いす社会状況調査票 【7月24日更新】 |
（60KB） |
（31KB） |
||
最終更新日 2021年10月7日
| 書類 | 関連情報 | 記入例 | 様式ダウンロード | |
|---|---|---|---|---|
| 給付申請書（者） | >> 詳細 | （167KB） |
（28KB） |
|
| 給付申請書（児） | >> 詳細 | （167KB） |
（27KB） |
|
| 住宅改修費給付申請書 | >> 詳細 | （182KB） |
（29KB） |
|
| 給付意見書 | （219KB） |
（60KB） |
||
| 業者登録申請書 | （42KB） |
（39KB） |
||
| 業者登録変更届書 | （71KB） |
（30KB） |
||
| ストマ用装具使用証明書 | （86KB） |
（32KB） |
||
| おむつ使用証明書 | （100KB） |
（32KB） |
||
| 書類 | 関連情報 | 記入例 | 様式ダウンロード | |
|---|---|---|---|---|
| 自立支援医療費（精神通院）支給認定申請書 | >> 詳細 | （221KB） |
（105KB） |
（154KB） |
| 診断書 | （178KB） |
（36KB） |
||
| 重度かつ継続に関する意見書 | （115KB） |
（31KB） |
||
| 同意書 | （60KB） |
（29KB） |
||
| 支給認定申請内容変更届出書（精神通院医療） | （79KB） |
（41KB） |
||
| 医療受給者証（精神通院医療）再交付申請書 | （65KB） |
（32KB） |
||
最終更新日 2021年6月17日
| 書類 | 関連情報 | 記入例 | 様式ダウンロード | |
|---|---|---|---|---|
| 障害者手帳申請書 | >> 詳細 | （108KB） |
（45KB） |
|
| 診断書 | >> 詳細 | （277KB） |
（67KB） |
|
| 同意書 | >> 詳細 | （46KB） |
（15KB） |
|
| 障害者手帳再交付申請書 | >> 詳細 | （77KB） |
（32KB） |
|
最終更新日 2022年4月1日
| 書類 | 関連情報 | 記入例 | 様式ダウンロード | |
|---|---|---|---|---|
| 自立支援医療費（育成医療）支給認定申請書 | >> 詳細 | （172KB） |
（132KB） |
（21KB） |
| 申請書所得区分チェックシート | （139KB） |
|||
| 自立支援医療（育成医療）意見書 | （56KB） |
（37KB） |
||
| 同意書 | （154KB） |
（138KB） |
（35KB） |
|
| 自立支援医療受給者証等記載事項変更届（育成医療） | （96KB） |
（17KB） |
||
| 医療受給者証（育成医療）再交付申請書 | （74KB） |
（16KB） |
||
| 育成医療治療材料等承認申請書 | （115KB） |
（88KB） |
（36KB） |
|
| 育成医療治療材料等支給申請書 | （83KB） |
（70KB） |
（31KB） |
|
| 内容証明書 | （90KB） |
（38KB） |
||
最終更新日 2022年4月19日
| 書類 | 関連情報 | 記入例 | 様式ダウンロード | |
|---|---|---|---|---|
| 同一生計証明書 | （106KB） |
（38KB） |
||
| 通院通学証明書 | （71KB） |
（20KB） |
||
| 営業・営業日数証明書 | （75KB） |
（32KB） |
||
| 運行計画書 | （69KB） |
（40KB） |
||
| 証明書 | （58KB） |
（23KB） |
||
| 誓約書 | （49KB） |
（24KB） |
||
最終更新日 2022年1月28日
| 書類 | 関連情報 | 記入例 | 様式ダウンロード | |
|---|---|---|---|---|
| 自立支援医療費（更生医療）支給認定申請書 | >> 詳細 | （198KB） |
（108KB） |
（20KB） |
| 意見書 | （539KB） |
|||
| 意見書（腎臓に関する医療用） | （156KB） |
|||
| 同意書 | （121KB） |
（13KB） |
||
| 医療受給者証（更生医療）再交付申請書 | （60KB） |
（16KB） |
||
| 自立支援医療受給者証等記載事項変更届（更生医療） | （84KB） |
（17KB） |
||
最終更新日 2022年1月1日
| 書類 | 関連情報 | 記入例 | 様式ダウンロード | |
|---|---|---|---|---|
| 長岡市法定後見制度利用支援事業 実施要綱 | >> 詳細 | |||
| 法定後見制度利用支援事業助成金（請求に要する費用に係る分）交付申請書 | >> 詳細 | （152KB） |
（141KB） |
（63KB） |
| 法定後見制度利用支援事業助成金（成年後見人等に対する報酬に係る分）交付申請書 | （153KB） |
（140KB） |
（63KB） |
|
最終更新日 2023年5月18日
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〒940-8501 新潟県長岡市大手通1丁目4番地10
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