介護予防・生活支援サービス事業所指定申請について
最終更新日 2024年11月1日
平成29年4月1日より、介護予防・日常生活支援総合事業が始まりました。
高齢者が住み慣れた地域で自分らしく暮らし続けることができるよう、市町村が中心となり、地域の実情に応じた多様なサービスを充実し、地域の支え合いの体制づくりを推進していく事業が始まりました。
介護予防・日常生活支援総合事業関係様式（事業者向け）
各種届出に必要な様式は、下記の申請書様式をダウンロードして提出してください。
※電子申請・届出システムは令和6年度中に導入する予定です。
申請に当たっての事前相談及び意向確認票の提出について
新規申請をする事業者は、指定を受けようとする月の3か月前までに長寿はつらつ課に事前相談のうえ、「意向確認票」を提出してください。
新規申請、更新申請いずれも「意向確認票」を提出していただいた後、指定に係る審査手数料の納入通知書を送付します。
| 様式ダウンロード | ||
|---|---|---|
| 申請までの流れ（新規・更新） |   （107KB） |
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| 申請・届出の手引き（全体版） | （754KB） |
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| 意向確認票 | （109KB） |
  （25KB） |
介護予防・日常生活支援総合事業第１号事業者指定に係る審査手数料について
令和3年4月1日から、指定申請にあたっては、長岡市手数料条例に基づき、指定申請に対する審査に係る手数料として審査手数料が必要となります。
手数料の額
| サービスの種類 | 新規申請 | 更新申請 |
|---|---|---|
| 指定相当訪問型サービス（A2） | 24,700円 | 8,700円 |
| 指定相当通所型サービス（A6） | 24,700円 （8,700円）※1 （0円）※2 |
8,700円 （0円）※2 |
| くらし元気アップ事業（A7） | 24,700円 | 8,700円 |
※1 すでに地域密着型通所介護を実施している事業所が一体的に行うために追加申請をする場合
※2 地域密着型通所介護と一体的に行うために同時申請をする場合
手数料の納付方法等
- 市が発行する「納入通知書（納付書）」により、指定の金融機関で納付していただきます。（収入証紙、収入印紙、現金での納付はできません。）
注意事項
- 手数料の納付がない場合、申請書の審査は行いません。
- この手数料は申請の審査のためのものであるため、指定又は指定更新ができない場合であっても、返還はしません。
申請書様式（新規・更新）
介護予防・日常生活支援総合事業の指定（更新）の様式は以下のとおりです。新規申請又は更新申請する事業者は、長寿はつらつ課に意向確認票を提出し、審査手数料を納付の上、指定予定日の2か月前までに指定申請書を提出してください。
| 記入例 | 様式ダウンロード | ||
|---|---|---|---|
| 提出書類一覧（訪問型・通所型共通） | （606KB） |
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| 申請書様式（新規・更新、付表） | （606KB） |
（102KB） |
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| 標準様式1-1 勤務表（訪問型） | （96KB） |
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| 標準様式1-2 勤務表（通所型） | （265KB） |
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| 標準様式2 平面図 | （12KB） |
||
| 標準様式3 設備等一覧表 | （105KB） |
（13KB） |
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| 標準様式4 利用者からの苦情処理の概要 | （129KB） |
（11KB） |
|
| 標準様式5 誓約書 | （13KB） |
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| 参考様式1 生活相談員経歴書 | （128KB） |
（39KB） |
|
指定有効期間の短縮
指定の有効期間は原則として6年間です。
ただし、同一事業所で複数のサービスの指定を受けている場合は、申し出により指定の有効期間を短縮して、すでに指定を受けているサービスの有効期間とあわせることができます。
指定有効期間の短縮を希望される場合は、短縮申出書を指定（更新）申請書と同時に提出してください。
| 様式ダウンロード | ||
|---|---|---|
| 指定有効期間の短縮申出書 | （73KB） |
（79KB） |
| （参考）期間短縮のイメージ図 | （38KB） |
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参考様式
【引用上のお願い】
本様式はあくまでも参考例として示すものであり、引用した場合、その責は作成者にあります。また、総合事業にかかる参考例文を追記していただくほか、長岡市総合事業の実施にかかわらず、修正すべき内容については、必ずご確認ください。
| 様式ダウンロード | ||
|---|---|---|
| 運営規程（指定相当訪問型サービス） | （187KB） |
  （50KB） |
| 運営規程（指定相当通所型サービス） | （212KB） |
（62KB） |
| 運営規程（くらし元気アップ事業） | （293KB） |
（58KB） |
| 契約書（訪問型・通所型共通） | （263KB） |
（44KB） |
| 契約書（介護予防ケアマネジメント） | （186KB） |
（47KB） |
| 重要事項説明書（指定相当訪問型サービス） | （293KB） |
（124KB） |
| 重要事項説明書（指定相当通所型サービス） | （335KB） |
（159KB） |
| 重要事項説明書（くらし元気アップ事業） | （249KB） |
（88KB） |
| 重要事項説明書（介護予防ケアマネジメント） | （265KB） |
（103KB） |
| 個人情報同意書（全共通） | （90KB） |
（39KB） |
関連要綱
| 様式ダウンロード | ||
|---|---|---|
| 長岡市介護予防・日常生活支援総合事業実施要綱 | （178KB） |
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| 長岡市介護予防・日常生活支援総合事業における第1号訪問事業及び第1号通所事業の人員、設備及び運営等に関する基準を定める要綱 | （390KB） |
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変更届
介護予防・日常生活支援総合事業サービスの指定事項に変更があったときは、変更の日から10日以内に変更届出書により行ってください。また、変更内容が分かる書類を添付願います。
| 記入例 | 様式ダウンロード | ||
|---|---|---|---|
| 提出書類一覧（訪問型・通所型共通） | （296KB） |
||
| 変更届出書様式 | （497KB） |
（75KB） |
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| 標準様式1-1 勤務表（訪問型） | （96KB） |
||
| 標準様式1-2 勤務表（通所型） | （265KB） |
||
| 標準様式2 平面図 | （12KB） |
||
| 標準様式3 設備等一覧表 | （105KB） |
（13KB） |
|
| 標準様式4 利用者からの苦情処理の概要 | （129KB） |
（11KB） |
|
| 標準様式5 誓約書 | （13KB） |
||
| 参考様式1 生活相談員経歴書 | （128KB） |
（39KB） |
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廃止・休止・再開届
廃止又は休止の場合は廃止又は休止する日の1ヵ月前、再開した場合は再開した日から10日以内に届出書を提出してください。
| 様式ダウンロード | ||
|---|---|---|
| 提出書類一覧（訪問型・通所型共通） | （489KB） |
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| 廃止・休止、再開届出書様式 | （102KB） |
（33KB） |
| 標準様式1-1 勤務表（訪問型） | （96KB） |
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| 標準様式1-2 勤務表（通所型） | （265KB） |
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体制等の届出様式（介護予防訪問・通所サービスのみ）
新たに加算を算定する場合は、下記のとおり届出書を提出してください。なお、加算算定開始月は、届出日（届出が受理された日）により以下の取扱いとなります。
◎1日～15日の間に届出が受理された場合 ⇒ 届出受理日の翌月から、加算等算定開始
例）5月10日届出受理 ⇒ 6月から算定開始
◎16日～月末日の間に届出が受理された場合 ⇒ 届出受理日の翌々月から、加算算定開始
例）5月17日届出受理 ⇒ 7月から算定開始
| 様式ダウンロード | ||
|---|---|---|
| 加算・減算届出一覧（訪問型・通所型共通） | （59KB） |
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| 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書（訪問型・通所型共通）（様式50） | （19KB） |
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| 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（訪問型・通所型共通）（別紙1-4-2） | （27KB） |
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| 介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引に係る割引率の設定について（訪問型・通所型共通）（別紙51） | （30KB） |
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| 訪問介護、訪問型サービスにおける同一建物減算に係る計算書（訪問型）（別紙10） | （34KB） |
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| 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（通所型）（標準様式1-2） | （265KB） |
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| サービス提供体制強化加算に関する届出書（通所型）（別紙14-7） | （29KB） |
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| 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（訪問型・通所型）（別紙7） | （44KB） |
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介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員等ベースアップ等支援加算について（介護予防訪問・通所サービスのみ）
介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員等ベースアップ等支援加算については、こちらをクリックしてください。
介護予防・日常生活支援総合事業サービスのサービスコード表
| 様式ダウンロード | ||
|---|---|---|
| 総合事業サービスコード（A2・A3・A6・A7）（R6.3.31まで） | （93KB） |
（100KB） |
| 総合事業サービスコード（A2・A3・A6・A7）（R6.4.1からR6.5.31まで） | （104KB） |
（170KB） |
| 総合事業サービスコード（A2・A3・A6・A7）（R6.6.1から） | （111KB） |
（195KB） |
| 総合事業サービスコード（AF）（R6.3.31まで） | （35KB） |
（15KB） |
| 総合事業サービスコード（AF）（R6.4.1から） | （44KB） |
（15KB） |
| 総合事業サービスコード取り込み用ファイル（R6.3.31まで） | （76KB） |
|
| 総合事業サービスコード取り込み用ファイル（R6.4.1からR6.5.31まで） | （134KB） |
|
| 総合事業サービスコード取り込み用ファイル（R6.6.1から） | （150KB） |
|
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- 長寿はつらつ課
- 〒940-0084 新潟県長岡市幸町2-1-1（さいわいプラザ）
TEL：0258-39-2268 FAX：0258-39-2603
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