介護・福祉
最終更新日 2022年6月10日
最終更新日 2024年8月1日
| 書類 | 関連情報 | 記入例 | 様式ダウンロード | |
|---|---|---|---|---|
| 居宅（介護予防）サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼・委託先（変更）届出書 |   （85KB） |
  （25KB） |
||
| 居宅介護〔介護予防〕福祉用具購入費支給申請書 | （186KB） |
（136KB） |
（69KB） |
|
| 介護保険居宅介護〔介護予防〕住宅改修費事前確認申請書 | （170KB） |
（134KB） |
（45KB） |
|
| 介護保険居宅介護〔介護予防〕住宅改修費事前確認申請書（受領委任用） | （172KB） |
（136KB） |
（46KB） |
|
| 介護保険居宅介護〔介護予防〕住宅改修費受領委任払い実施届出書 | （123KB） |
（95KB） |
（35KB） |
|
| 誓約書 | （109KB） |
（91KB） |
（27KB） |
|
| 住宅改修が必要な理由書 | （36KB） |
（100KB） |
  （50KB） |
|
| 住宅改修承諾書 | （17KB） |
（20KB） |
||
| 見積書 | （238KB） |
（17KB） |
（13KB） |
|
| 居宅介護〔介護予防〕住宅改修費支給申請書 | （193KB） |
（148KB） |
（69KB） |
|
| 居宅介護〔介護予防〕住宅改修費受領委任払い支給申請書（兼受領委任状） | （194KB） |
（142KB） |
（59KB） |
|
| 高額介護〔介護予防〕サービス費支給申請書 | （329KB） |
（134KB） |
（61KB） |
|
| 介護保険負担限度額申請書（両面） | （425KB） |
（193KB） |
（29KB） |
|
| 介護保険負担限度額特定負担限度額差額支給申請書 | （121KB） |
（23KB） |
||
| 社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書 | （210KB） |
（113KB） |
（52KB） |
|
| 社会福祉法人等利用者負担軽減対象者の確認表 【8月1日更新】 |
（366KB） |
（242KB） |
（83KB） |
|
| 第三者行為による傷病届（介護用）（第三者行為関係） | （120KB） |
（90KB） |
||
| 事故発生状況報告書（第三者行為関係） | （176KB） |
（111KB） |
||
| 同意書（第三者行為関係） | （242KB） |
（17KB） |
||
最終更新日 2024年6月1日
| 書類 | 関連情報 | 記入例 | 様式ダウンロード | |
|---|---|---|---|---|
| 介護保険[認定・更新認定・区分変更認定]申請書 | （505KB） |
（180KB） |
（40KB） |
|
| 介護保険申請取下申出書 | （14KB） |
（34KB） |
||
| 被保険者情報提供申請における同意書 |  |
（50KB） |
（29KB） |
|
| 認定調査票特記事項 | （119KB） |
|||
最終更新日 2024年12月1日
| 書類 | 関連情報 | 記入例 | 様式ダウンロード | |
|---|---|---|---|---|
| 障害者控除対象者認定申請書 | >> 詳細 | （159KB） |
（11KB） |
（33KB） |
| 車いす借用申請書 【10月1日更新】 |
（102KB） |
（43KB） |
||
| 令和6年度 老人クラブ補助金交付申請書 |
>> 詳細 >> 提出書類確認シート |
（1,200KB） |
（579KB） |
（80KB） |
| 令和5年度 老人クラブ補助金実績報告書 |
（408KB） |
（96KB） |
（49KB） |
|
| 長岡市高齢者・障害者向け住宅改造費補助金交付申請書 | （159KB） |
（110KB） |
（68KB） |
|
| （別紙）補助金の対象となる者の属する世帯の世帯員に関する申立書 | （85KB） |
（64KB） |
（34KB） |
|
| 長岡市高齢者・障害者向け住宅改造費補助金実績報告書 | （141KB） |
（122KB） |
（40KB） |
|
| 長岡市高齢者・障害者向け住宅改造費補助金請求書 | （129KB） |
（106KB） |
（23KB） |
|
| 長岡市高齢者・障害者向け住宅改造費補助金変更交付申請書 | （109KB） |
（85KB） |
（74KB） |
|
| 在宅高齢者等安心連絡システム申請書 | >> 詳細 | （371KB） |
（336KB） |
（79KB） |
| 在宅高齢者生活用具給付等申請書 | >> 詳細 | （75KB） |
（37KB） |
|
| 在宅高齢者生活用具 指示書 | >> 詳細 | （45KB） |
（15KB） |
|
| 高齢者はり・きゅう・マッサージ施術費助成券交付申請書 | （71KB） |
（14KB） |
||
| 長岡市認知症高齢者家族やすらぎ支援事業利用申請書 | >> 詳細 | （101KB） |
（22KB） |
|
| おむつ使用の確認申請書 【12月1日更新】 |
（86KB） |
（58KB） |
（17KB） |
|
| 【医療機関証明用】おむつ使用証明書 | （110KB） |
（22KB） |
||
| 長岡市在宅介護者支援金支給申請書 | >> 詳細 | （158KB） |
（117KB） |
|
最終更新日 2024年10月24日
| 書類 | 関連情報 | 記入例 | 様式ダウンロード | |
|---|---|---|---|---|
| 介護給付費過誤申立書 | >> 詳細 | （47KB） |
（38KB） |
（31KB） |
| 事故報告書（介護保険施設等での事故報告様式1） | （262KB） |
（67KB） |
||
| 食中毒・伝染病・感染症の発生報告（介護保険施設等での事故報告様式4） | （83KB） |
（17KB） |
||
| 被災状況報告（介護保険施設等での事故報告様式5） | （81KB） |
（18KB） |
||
| 介護支援専門員等支援事業（住宅改修の理由書作成にかかる補助金）について申請書 | （51KB） |
（34KB） |
||
| 介護支援専門員等支援事業（住宅改修の理由書作成にかかる補助金）について変更申請書 | （49KB） |
（32KB） |
||
| 介護支援専門員等支援事業（住宅改修の理由書作成にかかる補助金）について実績報告書 | （50KB） |
（33KB） |
||
| 介護支援専門員等支援事業（住宅改修の理由書作成にかかる補助金）について請求書 | （182KB） |
（81KB） |
||
| 介護サービス苦情・相談処理状況報告書（居宅） | （80KB） |
（19KB） |
||
| 介護サービス苦情・相談処理状況報告書（予防） | （80KB） |
（19KB） |
||
| 質問用紙 | （67KB） |
（33KB） |
||
| 介護扶助に伴う要介護等申請書 | （185KB） |
（62KB） |
||
| （介護扶助）居宅サービス同意書 | （78KB） |
（27KB） |
||
| 被扶助者情報提供申請書 | （94KB） |
（31KB） |
||
| 介護保険主治医意見書作成料請求書・内訳書 | （217KB） |
（166KB） |
（48KB） |
|
| 介護認定調査業務従事者名簿 | （96KB） |
（89KB） |
（24KB） |
|
| 介護認定調査業務従事者異動届書 | （92KB） |
（86KB） |
（25KB） |
|
| 認定調査業務委託料請求書（在宅調査） | （147KB） |
（106KB） |
（40KB） |
|
| 認定調査業務委託料請求書（施設調査） | （147KB） |
（106KB） |
（39KB） |
|
| 認定調査業務委託料内訳書（在宅調査） | （100KB） |
（65KB） |
（40KB） |
|
| 認定調査業務委託料内訳書（施設調査） | （100KB） |
（65KB） |
（40KB） |
|
| 軽度者福祉用具貸与届出書 | （113KB） |
（49KB） |
||
| 介護支援専門員医師所見聴取書 | （66KB） |
（34KB） |
||
| 担当医診断書 | （62KB） |
（33KB） |
||
| 届出書遅延理由書 | （49KB） |
（34KB） |
||
| 特例入所者についての意見照会書（入所申込時）※虐待以外 | （64KB） |
（23KB） |
||
| 特例入所者についての意見照会書（入所決定時）※虐待以外 | （66KB） |
（22KB） |
||
| 虐待による特例入所者の報告書 | （57KB） |
（22KB） |
||
| 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼 連絡票 【9月4日更新】 |
（59KB） |
（20KB） |
||
| 長岡市在宅介護者支援金要件判定シート 【10月24日更新】 |
（155KB） |
（263KB） |
（57KB） |
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最終更新日 2024年8月1日
| 書類 | 関連情報 | 記入例 | 様式ダウンロード | |
|---|---|---|---|---|
| 長岡市地域福祉センター 使用・使用変更 申込書 【8月1日更新】 |
>> 詳細 | （87KB） |
（79KB） |
（27KB） |
| 長岡市地域福祉センター 使用料減免申請書 【8月1日更新】 |
（81KB） |
（73KB） |
（24KB） |
|
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電話：0258-35-1122（代表） FAX：0258-39-2275（代表）
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